Seksuele disfunctie bij de oudere man: algemene praktische aanpak en therapeutische mogelijkheden

Frank Comhaire
Dienst Endocrinologie
Universitair Ziekenhuis
De Pintelaan, 185
9000 Gent, België

Samenvatting

Seksuele disfunctie bij de man moet steeds worden benaderd in het kader van de complexe interactie tussen fysieke, psychische en sociaal-relationele aspecten.

Een grondige anamnese en volledig lichamelijk onderzoek zijn onontbeerlijk om neurologische, vasculaire, iatrogene, uro-genitale, of opvallende hormonale afwijkingen op te sporen, respectievelijk psycho-sociale achtergronden te achterhalen. Biologische investigaties zijn nodig om diabetes, hyperlipaemie, nier- of lever-disfunctie op te sporen, dan wel hypoandrogenisme of hyperprolactinaemie te detecteren.

Het is belangrijk de patiënt, met behulp van een schematische voorstelling, inzicht te verstrekken in de mechanismen die betrokken zijn bij het tot stand komen van een erectie. Meteen kan worden verklaard op welk niveau de pathogenetische factoren interfereren, die bij de patiënt zijn vastgesteld, en hoe ze kunnen worden gecorrigeerd.

Vermits seksuele dysfunctie eerder een symptoom is dan een ziekte is een geïntegreerde en multifactoriele benadering van de patiënt aangewezen.

Inleiding

Seksuele disfunctie omvat zowel verminderde libido, afwijkende ejaculatie als erectiestoornissen. De meest voorkomende klacht bij de verouderende man is progressief toenemende erectiezwakte die vaak gecombineerd is met te kortdurende erectie, al of niet met behoud van een voldoende libido. In een relatie waarbij de partner relatief jong is in vergelijking met de leeftijd van de man, gaat de motivatie van de man om zich te laten behandelen vaak uit van het onbevredigd blijven van de vrouw. Bij oudere paren is de belangstelling van de partner minder doorslaggevend, en laat de man zich onderzoeken omdat hij de seksuele disfunctie zelf als hinderlijk ervaart, en aanvoelt als een uiting van verlies van viriliteit en vitaliteit. Nogal eens wordt het probleem van de erectile disfunctie acuut wanneer de man een nieuwe relatie aangaat. Een typisch verhaal is dat van een man wiens echtgenote is overleden, niet zelden aan de gevolgen van maligne ziekte. Na een periode van rouw en seksuele abstinentie, drijft de het gevoel van eenzaamheid de man alsnog naar een nieuwe relatie waarin vraag ontstaat naar seksuele prestatie.

Terwijl het onderzoek in principe volgens hetzelfde patroon verloopt, zal de keuze van de behandeling in diverse omstandigheden kunnen verschillen.

Anamnese

In de anamnese moet worden nagevraagd welke algemene aandoeningen en behandelingen de man heeft doorgemaakt, of er incidenten zijn geweest op het genito-urinaire gebied, of hij momenteel lijdt aan enige ziekte en welke behandeling hiervoor wordt toegepast. Verder wordt informatie ingewonnen omtrent de sociale en familiale situatie, en het impact dat de seksuele disfunctie hierop heeft.

De anamnese naar de aard en verloop van de disfunctie vergt een ongedwongen en openhartige benadering waarbij, vanzelfsprekend, intieme en zeer persoonlijke informatie ter spraak wordt gebracht.

Het onderzoek

Voor het lichamelijk onderzoek moet de patiënt zich helemaal ontkleden. Een volledig onderzoek is immers noodzakelijk om de mate van virilisatie te beoordelen, eventuele problemen in de algemene toestand dan wel kenmerken van een systeemaandoeningen op het spoor te komen. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de cardiovasculaire status, de palpatie van de arteriën aan de onderste ledematen en de auscultatie van de femorale arteriën. Ook de neurologische toestand wordt beoordeeld, met inbegrip van de reflexen van de onderste ledematen en cremasterreflexen. De penis wordt afgetast naar eventuele plaques en een zorgvuldige palpatie van de scrotuminhoud is aangewezen. Onderzoek van de prostaat via rectaal toucher is zinvol.

Aanvullend bij een algemeen richtend bloedonderzoek kunnen enkele hormoondosages worden verricht, waaronder bepaling van het TSH, van het totaal en het vrij testosteron en van de prolactine.

Electief kan echografie van de scrotuminhoud en van de bekkenorganen worden uitgevoerd, aangevuld met (duplex) Doppleronderzoek van peniele bloedvaten, eventueel na toediening van een intracaverneuse proefinjectie met een alfa-lyticum of van prostaglandine E1 (Caverject, Pharmacia). De indicatiestelling van deze laatste onderzoeken behoort evenwel tot het domein van de specialist en hun betekenis voor het therapeutisch beleid is verminderd sinds de beschikbaarheid van doeltreffende medicijnen.

De behandeling

Het is belangrijk om de patiënt bevattelijk inzicht te verstrekken in de mechanismen die betrokken zijn bij het tot stand komen van erectie als "geconditioneerd reflex" (fig 1). De resultaten van het onderzoek moeten openhartig worden besproken, waarbij de nodige aandacht moet gaan naar de interactie tussen lichamelijke en zogenaamd psychische factoren. Aspecten als de spectator-rol en de faalangst worden duidelijk toegelicht. Sommige "ongezonde" levensgewoonten (bijv. tabak en/of alcohol misbruik) en mogelijke causale factoren moeten worden gecorrigeerd. Bepaalde medicaties die een ongunstig effect kunnen sorteren op de erectie (bijv. alfa-lytische antihypertensiva, sedantia, sommige diuretica) worden, indien mogelijk, vervangen.

Substitutie met testosteron (Sustanon injecties, Organon; Understor kapsels, Organon) heeft enkel zin wanneer een duidelijk hormoontekort is gedocumenteerd. Soms kan een tijdelijke behandeling met humaan chorion gonadotropine (Pregnyl, Organon) worden overwogen ter stimulatie van de endogene testosteron productie. Hormoontherapie gebeurt evenwel bij voorkeur op indicatiestelling door en onder toezicht van een endocrinoloog.

Yohimbine heeft gedurende vele jaren redelijk goede diensten bewezen in de behandeling van erectile disfunctie. Deze substantie is evenwel wat in onbruik geraakt sinds de invoering van meer efficiënte medicaties.

Het Sildenafil (Viagra, Pfizer) remt de phosphodiesterase waardoor een sterker vasodilaterend effect van de intracaverneuse stikstof oxide (NO) wordt bewerkstelligd. Sildenafil heeft een krachtig en voorspelbaar erectie-bevorderend effect, mits correcte indicatiestelling en "counseling" van de patiënt. De alom gekende contraindicaties moeten worden gerespecteerd, met name het absoluut verbod Sildenafil toe te dienen aan patiënten die wegens coronair lijden met nitrieten of nitraten worden behandeld. Mannen met ernstige hartinsufficiëntie moeten eerst cardiologisch worden geëvalueerd alvorens Sildenafil behandeling kan worden overwogen.

Sublinguaal apomorfine (Uprima, Abbott, USA) verhoogt de dopaminergische neurale signalisatie waardoor het optreden van een erectie wordt bevorderd. Het effect van deze stof treedt sneller op dan dat van Sildenafil, doch is soms minder krachtig. Uprima kan wel worden gebruikt bij mannen die nitrieten of nitraten gebruiken, en zou een gunstige invloed hebben op de libido. Sommige mannen signaleren dat Uprima een meer "natuurlijke" erectie uitlokt.

Intracaverneuse injectie therapie wordt voorbehouden voor specifieke indicaties en vereist de nodige voorzorgen. Het is essentieel dat een proefinjectie wordt gegeven onder toezicht en opvolging van een medicus. Het gebruik van een vacuüm pomp om een "passieve" erectie te bekomen wordt door onze patiënten niet zo best geaccepteerd.

Chirurgische interventie, met name het plaatsen van een penisprothese, is zelden aangewezen.

Besluit

Omdat seksuele, in het bijzonder erectile disfunctie veeleer een symptoom is op een multifactoriele achtergrond, is een systematisch en grondig onderzoek van de patiënt steeds noodzakelijk. Geduldige en empatische "counseling", zo nodig aangevuld met medicamenteuse therapie resulteert in de grote meerderheid van de gevallen in een herstel van de "potentie".